Форма №17
Утверждена постановлением 
Правительства Российской Федерации
от 31 октября 1998г. №1274

Заявление принято	
“		”				г.	
регистрационный №			
		
подпись должностного лица,
принявшего заявление		
В отдел ЗАГСа  Рамешковского района Тверской области

от  Ивановой Марии Ивановны 
фамилия, имя, отчество
тел. 89001002020
телефон (домашний, служебный)*
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ
В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести в запись акта о(об)  рождении
наименование акта гражданского состояния
№	19	от “	15	”	июля		1938	г., составленную	
на  Иванову Марию Ивановну
фамилия, имя, отчество
Трестинским с/с Максатихинского района Калининской области
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
исправить отчество матери «Димитриевна»
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению

на  «Дмитриевна»
указать сведения после исправления/изменения

запись акта о(об)  
наименование акта гражданского состояния
№		от “		”				г., составленную	
на  
фамилия, имя, отчество

наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:

указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
на  
указать сведения после исправления/изменения
Причина исправления/изменения  ошибка, допущенная  по вине работника ЗАГС

Сообщаю о себе следующие сведения.
1.	Фамилия, имя, отчество	Иванова Мария Ивановна	
2.	Дата рождения	“	01	”	июня		1938	г.	
			
3.	Место рождения	д.Ключевая 
Максатихинский район 
Калининская область	
4.	Гражданство *	Гражданка РФ	
5.	Национальность *
(графа заполняется по желанию заявителя)	---	
6.	Семейное положение *				
	(состоит или не состоит в браке, вдовец(вдова), разведен(а))	запись акта о	смерти		
		№	45	от “	19	”	июля		1986	г.	
			Отдел ЗАГ Рамешковского района		
		наименование органа ЗАГСа	
7.	Сведения о детях, не достигших	1.	-----		
	совершеннолетия *		фамилия, имя, отчество		
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения)	“		”				г.	
		дата рождения	
		запись акта о рождении №			
		от “		”				г.	
					
		наименование органа ЗАГСа	
		2.			
			фамилия, имя, отчество		
		3.			
			фамилия, имя, отчество		
8.	Отношение к военной службе *	------	
9.	Место жительства	Тверская область, Рамешковский район, д.Новое, д.1	
10.	Документ, удостоверяющий личность		паспорт		
		наименование документа	
		серия	28 04	№	100100		
			Рамешковским РОВД Тверской области		
			наименование органа, выдавшего документ		
		“	25	”	августа		2002	г.	
			
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) свидетельство(а) о(об)  рождении

	,

подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или изменения в запись акта гражданского состояния;
2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:
Копии: паспорта, свидетельства о заключении брака родителей; свидетельства о рождении сестры; свидетельства о смерти матери

“	15	”	мая		2010	г.		
							подпись	
* Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления/изменения в запись акта гражданского состояния.
________
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.